法拉盛1.2亿医疗诈欺案揭「买会员」内幕 长者不来中心反拿500元

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世界新闻网






位于皇后区法拉盛41大道的皇家成人日间护理中心因涉嫌白卡诈欺，负责人已被起诉。(记者高云儿／摄影)

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联邦调查局(FBI)等执法机构近日在皇后区法拉盛与布鲁克林(布碌仑)华社等地，大规模调查社交成人日间照护中心(Social Adult Day Care，俗称日照中心)涉诈领白卡(Medicaid)补助的问题。法拉盛一家老人中心遭执法人员带走文档及电脑设备，联邦医疗保险及医疗补助服务中心(CMS)局长奥兹(Mehmet Oz)也亲赴当地两家老人中心，针对可疑申报纪录提出质疑并发出警示函。

法拉盛日照中心的密集程度及庞大申报金额，此前已引发特别关注。「纽约邮报」今年8月调查发现，当地方圆一哩内聚集77家老人中心，每年向白卡申报的金额合计超过1亿元。

导向药房 再赚一笔处方药

在FBI大规模查弊之际，州长霍楚(Kathy Hochul)办公室近日也发布声明，下令全面检讨日照中心计划。她还特别提及了法拉盛一宗今年2月遭联邦检方提出刑事指控、涉及约1亿2000万元红蓝卡(Medicare)及白卡资金的医疗诈欺案。

本报查阅该案18页刑事诉状及支持逮捕令的宣誓证词发现，该案通过解封的法院文档，揭开了日照中心白卡诈欺的具体手法：老人被指收现金加入日照中心，每月拿取现金回扣，日照中心则利用预先签好的出席表，申报根本没有提供的服务。另一方面，日照中心还把老人导向特定的药房，继续申报处方药及非处方药的福利。

不来给500 来了只发300

根据联邦检方指控，42岁法拉盛居民金仁宇(Inwoo Kim，音译，下同)实际拥有法拉盛皇家成人日照中心(Royal Adult Day Care Center)、Happy Life Inc.及一家药房；56岁的李丹尼尔(Daniel Lee)则曾任中心项目主管。两人涉嫌在2016年至2026年间，通过非法回扣及不实申报，诈取医疗补助资金。今年2月，两人被控共谋医疗诈欺，罪成最高可判十年监禁。据最新的法院纪录，该案目前仍处于刑事诉状提出后的审前程序。

法院文档所描绘的诈欺模式，为日照中心诈领白卡补助的典型手段：首先通过每月给予现金回扣的承诺等方式，吸引老人加入，再利用他们的白卡身分，向管理白卡长期照护福利的保险计划申报服务。

联邦的调查指出，皇家日照及Happy Life从约2016年至2026年间，因声称提供日照相关服务，共获白卡资金约6200万元。

刑事诉状显示，该中心的部分老人会员，可能并未真正去中心参加活动。2023年3月，一家与Happy Life签约、负责安排及支付白卡会员长期照护服务的保险计划(Managed Long Term Care，MLTC)就曾收到匿名投诉，指该中心以现金回扣，「到处招揽客户。」2024年3月，举报人还称从父亲处得知，Happy Life向不去中心活动的会员每月支付500元，向去中心服务的会员支付300元。

举报人还称，老人同时可以选择不接受日照中心安排的实际居家护理，改为直接领现金。另一方面，即使老人真的来到中心，所获得的服务也十分有限，并没有保险合约列明的所有服务。

举报人还说，会员被要求预先签署大量日后的出席纪录。

人在住院 中心照样签到

法院文档显示，联邦调查随后把Happy Life向白卡资金申报的服务日期，与同一名老人住院的时间交叉比对，结果找到超过20个「不可能存在的服务日期」。

例如，有老人从3月1日至3月31日期间都在住院，但Happy Life却申报了其在3月11日及18日在该中心接受服务；另有三名会员不但在住院期间被申报接受服务，还被申报了接送他们往返中心的交通费。

2024年2月，纽约州主计长办公室(OSC)也突击现场，检查皇家中心。当时，调查人员拿到的签到表也问题百出：有会员被签太多次，部分签名后来被涂改液盖掉或直接涂掉。有的表格先填好日期，其余一片空白。另一些表格已经签满名字，却无服务日期。甚至还有日期被萤光笔特别标出，看起来像是提醒会员「这一天漏签了」。

调查人员还发现，一排不同会员的姓名疑似出自同一人笔迹。此外，皇家中心尽管周日不营业，却出现声称周日提供服务的签到表。调查人员表示，这令人怀疑这些表格可能一次交给老人全部签完，而非每次真正到访时才签。

称1天接待千人 远超上限

此外，纽约州主计长办公室分析皇家中心的白卡资金申报后还发现，在数十个日期，该中心声称单日接待数百名老人，有时甚至超过1000人。但法院文档指出，Royal当时申报所使用的营业场所，根据纽约市楼宇局(DOB)的使用证明，整个场所最多只能容纳包含员工在内的81人。

纽约州主计长办公室分析Royal的白卡资金申报后发现，在数十个日期里，该中心声称...

纽约州主计长办公室分析Royal的白卡资金申报后发现，在数十个日期里，该中心声称单日接待数百名老人，有时甚至超过1000人。例如，2022年8月8日，Royal申报一天服务1041名白卡老人；2023年1月9日申报823人；2月27日784人；3月27日790人。(取自该案刑事诉状)

法院数据显示，该起案件另一半的1亿2000万元，则来自药房，为另一条涉及联邦「红蓝卡」(Medicare)等医疗保险的非法报销链条。

联邦检方指出，涉案药房涉嫌将老人每月用于购买非处方药及医疗用品的OTC福利直接兑换成现金，吸引老人到指定药房配药。药房则利用这些老人的处方，向保险公司申报费用，从中获取高额利润，再将部分收入以现金回扣的方式分给老人。

检方表示，部分申报的处方药根本没有医疗必要，另有一些药物虽然已向保险公司申报请款，却从未真正交到老人手中。

刑事诉状还披露了一份由合作证人提供的表格，详细记录了不同会员带来的处方药的利润，以及向会员支付的现金回扣金额。

这份表格详细记录了每名会员每月为药房带来多少利润、获得多少现金回扣，以及药房扣除回扣后实际赚取的金额。表格以「CP」标记回扣。其中，一名会员在两个月内，为药房带来2129.90元利润，药房支付323元回扣后，仍净赚约1807元。

1笔药赚525元 老人分100

另一份药品明细则进一步揭露，每张处方能为药房带来多少利润。其中，13笔交易涉及同一种药物，即每笔60片的双氯芬酸依泊胺(Diclofenac Epolamine)1.3%止痛贴片。表格显示，该处方每笔带来525.67元利润，药房则从中支付50元或100元不等的现金回扣。另有一笔同样是60片的处方，利润为150.91元，支付给老人的回扣则为20元。

合作证人还称，2022年夏天，他依金仁宇指示，在皇家中心待了数周，亲自向老人支付药房回扣。期间，他看见老人们在中心的办公室外排队，等着发钱。在2023年2月，一名共同涉案者还用韩语传讯金仁宇：「你周一发，对吧？我叫老人家周一过来了。」