降不下来的高血压，这回有救了

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新药说





吃了好几种药，血压还是降不下来？一种新药或带来转机。

近期，《新英格兰医学杂志》发布降压新药Baxdrostat的Ⅲ期临床试验结果，研究发现，对于已吃了两到三种降压药但血压仍未达标的患者，Baxdrostat具有明显的降压效果。

根据中国医学科学院阜外医院研究人员8月发表于《医学》杂志的调查数据，2021―2022年，中国成人高血压患病率已达到31.6％，但控制率仅为12.9％。北京大学人民医院心血管内科主任医生孙宁玲接受《中国新闻周刊》采访时进一步指出，在中国，10％―15％的高血压患者属于难治性高血压，这类患者往往伴随着更高的心脏、肾脏，甚至大脑等器官损害的风险。








为何难治？

难治性高血压，是指患者在改善生活方式的基础上，规律服用了3种降压药一个月后，血压仍高于140/90毫米汞柱，或至少需服用4种药物才能使血压达标的情况。

孙宁玲表示，难治性高血压的发病机制较为复杂。医生在诊断过程中需要“辨别真假”，排除假性的情况，比如，一些患者药量没吃够、服药不规律，或同时服用影响血压的药物等。此外，有些患者一见到医护人员就会紧张，导致测血压时结果偏高，这种情况叫作“白大衣效应”。如果仅依靠诊室血压测量，不进行动态血压监测，很容易给患者误贴上“难治”的标签。

而真正的难治性高血压，常是多种因素导致的，比如交感神经过度兴奋、高盐饮食、动脉硬化等。其中，一种名为“醛固酮”的激素失调，被认为是重要的因素之一。

醛固酮原本是帮助肾脏调节盐和水的激素。但如果它的水平过高，就会使身体储存过多盐和水分，还会让血管收缩变窄，从而导致血压上升。而新药Baxdrostat就像一道“闸门”，安装在生成醛固酮的合成酶上，通过关“闸门”，能够从源头上减少醛固酮的产生，实现降压效果。

此次发布于《新英格兰医学杂志》的研究，是一项多中心、随机、双盲、对照的Ⅲ期临床试验，共纳入794名未控制和难治性高血压患者。

研究数据显示，经过12周的治疗后，与使用安慰剂的患者相比，每天服用1毫克和2毫克剂量Baxdrostat的患者，高压分别多降低了8.7和9.8毫米汞柱。孙宁玲指出：“现有多种降压药物治疗基础上，加用1毫克的药物，能实现这样的额外降压效果，表明该药物能为血压控制带来进一步改善。”她进一步解释，高压每降低5毫米汞柱，发生主要心血管事件和卒中的风险就能减少约20％。因此，这款新药有望帮助患者降低严重疾病和死亡的风险。

试验后期，研究人员进行了停药评估，发现停止使用Baxdrostat后，患者的血压仍能够得到控制，孙宁玲表示：“这也说明即使停药，血压回升的幅度也较小，表明了药效具有较好的持续性。”

高钾血症风险仍需关注

尽管Baxdrostat在试验中降压效果显著，但它可能引发高钾血症风险。

根据国内发布的相关专家共识，建议血钾水平超过5.0 毫摩尔/升即诊断为高钾血症。美国华裔心脏协会主席李华贵向《中国新闻周刊》表示，在美国，医生通常建议将血钾水平控制在5.2 毫摩尔/升以下，但上述试验数据显示，服用Baxdrostat的患者中，有6.1％―11％的人血钾超过5.5 毫摩尔/升，而安慰剂组只有0.4％。李华贵指出：“考虑所有试验病人都在服用利尿剂，没有用利尿剂的条件下，血钾升高的风险可能会更高。”此外，部分服药患者出现肾功能指标的下降，虽然目前看来或是暂时现象，但长期是否会影响肾脏，仍然缺少数据支撑。

BaxdrostatⅢ期临床试验的主要研究者之一、上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光接受《中国新闻周刊》采访时表示，从总体数据上看，患者出现高钾血症的比例不是很高，且风险相对可控。绝大多数患者复查时血钾水平有所下降，仅约1％的患者两次测量均超过6.0毫摩尔/升。但他同时强调：“尽管如此，高钾血症始终是一个需要高度关注的问题。”

王继光进一步解释，由于该Ⅲ期临床试验主要在欧美人群中进行，其高血钾风险与当地饮食习惯有关，尤其是美国广泛使用含钾替代盐，可能导致钾摄入量偏高。而中国及其他亚洲地区人群，日常钾摄入量较低，因此高钾血症的实际风险可能有所不同。“但在中国，我们也需要特别注意肾功能的问题。本次研究选择的是肾功能正常的患者，未来在临床应用时，仍需谨慎评估患者的肾功能状态。”

孙宁玲认为，由于Baxdrostat本身具有“保钾排钠”的特性，也就是说，它容易使血钾升高、促进钠的排出，因此，临床应用中，需要严格把握适应证与禁忌证。例如，应避免与补钾药物联用，有严重肾功能不全的患者也应谨慎使用。

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中国患者或受益更多

“实际上，近年来高血压药物的研发已经进入了瓶颈期。Baxdrostat是过去十年来为数不多的新药之一。”孙宁玲指出，过去治疗难治性高血压，常用的一类药物叫作盐皮质激素受体拮抗剂。这类药物的作用机制并非直接减少醛固酮，而是通过抑制盐皮质激素受体，堵住醛固酮发挥作用的“闸门”，但这可能使身体产生误判，反而促进醛固酮更多生成，甚至带来一系列副作用：例如男性患者可能出现乳房发育、疼痛等不良反应。而后续研发的新药如依普利酮，虽然副作用减少，但降压效果也相对较弱。近年来，还出现了非奈利酮等更新的药物，但目前主要用于治疗糖尿病或心力衰竭的患者。

孙宁玲强调，相比之下，Baxdrostat的作用机制更加精准，能够从源头减少醛固酮的生成，同时不会影响其他类似的激素。

王继光分析称，高血压药物研发之所以陷入瓶颈，一定程度上是由于现有药物已经覆盖多种作用机制。理论上，若能充分、合理地应用现有药物，大多数患者的高血压可得到有效控制。然而，如果缺少新药问世，可能会导致学科发展动力和专业支持逐渐减弱。目前，关于Baxdrostat的多项临床试验仍在推进，探索高血压、心力衰竭、慢性肾脏病等疾病的治疗效果。“它有望成为难治性高血压治疗的一个重要选择，当然，还需更多研究来推进。”

从病理机制分析，Baxdrostat可能尤其适用于中国高血压患者。多名受访专家指出，由于中国人群饮食偏咸，普遍盐摄入量较高，而Baxdrostat作为调节水盐代谢的药物，也许能为中国患者带来更多的获益。

“当务之急是提高知晓率”

多位受访专家表示，除了药物治疗，近年来一种名为肾动脉去交感神经交融术（RDN）的手术疗法，也在难治性高血压治疗领域快速发展。2024年，已有两款RDN手术设备在中国获批，投入使用。不过，RDN手术并非适合所有患者，它更适用于肾素水平增高等特定的患者，且手术成本更高，更需要依赖医生专业的判断。

目前，中国难治性高血压管理仍然面临多方面的挑战。孙宁玲表示，最突出的问题在于患者治疗依从性较差，用药不规律的现象普遍。此外，许多患者未能进行动态血压检测，难以全面、准确地掌握自己的血压状况。她特别强调：“应依据《中国高血压防治指南》所提出的‘分级、分期、分型’原则，有针对性地、精准地对高血压患者进行管理。”

王继光认为，中国防控难治性高血压最大的问题是患者治疗太晚，其根源在于公众对高血压的知晓率低。由于平常不常测量血压，很多患者出现明显症状时，往往大动脉弹性已明显下降，甚至出现肾脏功能受损的情况，治疗起来更加困难。“因此，当务之急是提高公众对高血压的知晓率。同时，社区医生应掌握规范用药的原则，专科医生则需提高对继发性高血压的筛查与诊治能力，整体提升高血压的治疗与管理水平。此外，也要进一步加强药物的研发创新，为不同临床特征患者提供更多安全、有效的选择。”