耐药菌日增 原因惊人

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韩杰







江长川说，细菌的抗药性是抗生素逼出来的。（江长川／提供）




美国卫生总署（NIH）专家表示，由被纸割破皮肤或掏耳朵导致的感染变得致命的这一天，并不遥远。他们预测，到2050年，每年将有多达1000万人死于耐药菌感染。耐药细菌增加的原因很多。医疗机构及食品工业滥用抗生素是主要原因。有人生病就自己吃抗生素，也是原因之一。此外，每天有成千上万的外国游客来美旅游，也会带来当地的耐药菌。因此，对美国这样一个开放的国家，要预防耐药菌感染，将面临更多挑战。

●医院和食品业 抗生素滥用

哥伦比亚大学医学中心终身教授韩翁亦苹认为，“我们用来对抗超级细菌的治疗剂（抗生素）已经用完”。她表示，出现这种情况的原因很复杂，而过度使用抗生素是主要原因之一。这不仅仅是过度使用处方药，同时食品工业的过度使用抗生素往往被忽视，但这可能是另外一个重要因素。

她指出，过去也出现过细菌产生耐药性，但是没有现在严重。她能够想到两个原因是：一、人们长期服用这些抗生素，而随着时间的推移，“选择性压力”产生出耐药细菌；二、过度使用抗生素主要发生在临床环境中，更重要的是出现在食品工业中。

在乔治亚州立大学担任访问学者的上海华山医院传染科副主任医师赵旭说，不合理使用和滥用抗菌药物是产生耐药菌的主要原因。例如，美国用于人类抗感染和农牧业的各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20-50%。在农牧业中，治疗性应用仅占20%，而预防和促进生长的应用却占了80%，滥用率为40-80%。

中国的滥用现象较美国更严重。世界卫生组织（WHO）对中国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗生素。抗生素尤其是广谱抗生素滥用杀灭了不耐药的细菌，筛选出了多重耐药菌株，通过各种传播途径导致耐药菌株的流行。

纽约西奈山医院（Mount Sinai hospital）临床传染病药剂师桑德斯（Patricia Saunders）说，一些非常耐药的细菌来自使用大量抗生素的国家，无论是供人类使用还是农业使用。不过，她指出，超级细菌可以来自许多不同国家或地区，包括亚洲、欧洲、非洲或北美。她说，今年早些时候，世界卫生组织（WHO）发布其全球抗微生物监测系统（GLASS）的第一份报告，该系统于2015年开始运行，追踪全球细菌耐药性。第一次报告列入的耐药菌来自22个国家，显示高收入和低收入国家都存在高度耐药性。

●许多耐药菌 属于外来客

西奈山医学院（Mount Sinai School of Medicine）儿科医生林锦认为，美国医院对抗生素使用比较小心，因此病人出现耐药菌的较少。“美国的新生儿感染，很多耐药菌是从国外带进来的，如印度、中国和南非等国家。”他表示，这些超级细菌外边看不到，边境也拦不住。

他说，对抗超级细菌，光美国一个国家来做不行，要其他国家同样做才行。因此，预防超级细菌需要教育，包括对医生的教育。来自大陆的他表示，他经常去中国参加学术研讨会。刚从中国厦门“第一届全球华人新生儿医学高峰论坛”会议上回来的他说，中国细菌耐药性很严重，因此他经常在会议上呼吁要注意这个问题。

目前，各国对感染都有三道抗生素防线。第一道是“士兵”先上，第二道轮到“中级军官”，第三道才是“将军”出马，各国都一样。但是，中国已经没有第一线药物了，一上来就是第二线药物，第二线失败就上第三线药物。第三线药物就是泰氢霉素（Tetramycin）等。这是对抗超级细菌的最后一道防线。如果泰氢霉素不起作用，那就无药可救了。

他说，美国现在还是先上第一道防线，不行再上第二道防线，第三道防线留在那里，准备最后用。尽管美国很注意，但也有无药可用的时候。他说，这些超级细菌能在抗生素环境中活下来，其基因都发生过突变，对许多抗生素都耐药，而且现在越来越多。耐药菌一般对第三线抗生素敏感，但是大约5%左右不敏感。

他说，如果某医院染上超级细菌，几乎“永远搞不掉”。他说：“在美国，若是出现超级细菌，一般是病人全部搬走，然后进行清洗。”若是一家医院多次发生超级细菌感染，卫生管理部门会责令这家医院关门。

纽约市圣卢克医院（St. Luke’s hospital）医生江长川说，超级细菌感染美国全国都有，但纽约市最严重。“纽约市人流量大，来自各国的移民、游客多，尤其是中国、东南亚和非洲的人把各种细菌带进美国。”

●感冒就吊水 易生耐药菌

江长川说，美国也有抗生素的滥用现象，但是比较少。而在中国，尤其是基层医院，滥用抗生素的情况比较严重。“生个感冒都要去医院吊水，有的是病人要求吊水，不给吊水的话，病人有意见。”

他说，一些中国移民知道美国医生不轻易开抗生素处方药，就从中  国带过来抗生素，如头孢类抗生素。头孢类现已经发展成第五代，每一代都有自己的特点，第四代和第五代的性能最强。但问题是，在中国不需要头孢的病也用头孢，认为细菌都有害，动不动就用抗生素，把一些无害细菌也杀死。“这样，抗生素破坏了菌群之间的平衡。”

江长川毕业于中国国内的医学院，在国内曾经遇到这样一个病例。一名病人认为细菌都是坏东西，因此坚持吃抗生素，“习惯饭后来一片”，要把细菌全部杀死。后来，他患上肺炎，大部分广谱抗生素不起作用，感染难以控制。他说，如果病人不是每天服用这些抗生素，一般都能救过来。

身体虚弱的人最容易感染。例如，有的白血病人经过化疗后，身体很弱，这时若是患上感冒，也可能感染耐药菌，送到医院很难治。他说，如果病人平时不吃抗生素，细菌的耐药性就会消失。“因此，医生一般不要病人吃抗生素，就是这个道理。”

细菌为生存 拚命想绝招赵旭说，病原菌在人类强大的抗菌药物面前并非一败涂地，而是发展出各种各样的耐药机制来对抗抗生素。细菌的耐药机制可有多种，最重要的是产生了能灭活抗生素的各种酶，如β-内酰胺酶、氨基糖甘钝化酶等。另外，如与抗生素结合的各种靶位蛋白改变等，也会导致细菌耐药。

更重要一点，细菌细胞内的质粒、染色体等结构，均可以携带或交换获得耐药基因，使得原本不耐药的细菌转变为耐药细菌。“这是比较可怕的。”

江长川说，由于抗生素的普遍应用，使细菌演变有了动力。“如果没有抗药性，它们就得死。细菌的抗药性是抗生素逼出来的。”医院产生超级细菌的地方之一是ICU病房。他说，病人一旦进了ICU，上了呼吸机，就更容易感染超级细菌。这些细菌长期在ICU病房里混，一般都是耐药菌。他说：“若是病人感染上两种耐药菌，预后都很差。”

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擅服抗生素 后果严重


韩杰



许多华人新移民喜欢从中国带抗生素来美，以备不时之需。他们有病就先吃药，看看能不能治愈，实在不行才去看医生。纽约市圣卢克医院（St. Luke’s hospital）医生江长川表示，“病人自己买抗生素最危险”。若是他们吃了抗生素再去检查，容易产生假的结果，造成误诊。他认为，只有医生开过的抗生素才能吃。“99%的感冒不是细菌感染，不要吃抗生素。”

纽约西奈山医院（Mount Sinai hospital）药学博士桑德斯（Patricia Saunders）说，如果人们不需要吃抗生素或者不知道这些抗生素是什么，那么服用抗生素就很危险，可能会引起副作用，使病情加重或与其他药物相互作用，产生不良后果。“若是不需要抗生素而服用或服用错误的抗生素，会导致对抗生素耐药甚至产生超级细菌。”

●感冒服用抗生素 很糟糕

桑德斯说，患上感冒后服用抗生素是很糟糕的事情。她说，感冒是由病毒引起的，而不是由细菌引起的，而抗生素对病毒没有任何作用。人们最好提前打疫苗，如流感疫苗，可以预防病毒感染。

当感染病毒时，病人可能会在一到三天内感到不适。 如果你感到不适，最好的做法是去看你的医生，进行评估。民众要接种最新推荐的疫苗，如流感疫苗和肺炎球菌疫苗，对预防常见感染也很重要。“这些感染会使你的病情恶化，并要求你服用抗生素。”

她说，一般来说，健康的人身上没有超级细菌。有慢性病的人和免疫系统受损的人患超级细菌的风险较高。然而重要的是，健康人在需要抗生素时才服用抗生素，才能阻止耐药菌的发展。如果医生建议你使用抗生素，请按照医嘱服用抗生素。

江长川说，如果是老年人，应该以预防为主。“老人应该打疫苗预防，除了肺炎疫苗、流感疫苗外，还要打带状疱疹疫苗。”每年按时检查身体，这比什么都好。年轻人也不要以为自己身体好，不打疫苗，也应该打流感疫苗。打疫苗可以减少身体不适，避免诱发心血管疾病。

他提醒，美国把处方药和非处方药进行区分，非处方药可以自己吃。如果感冒了，吃泰诺（Tylenol）降体温是可以的，它不要处方在药房都可以买到。平时多吃蔬菜水果，增强抵抗力。

若是去医院，不管是病人还是家属，去前都要洗手。在医院工作的人，更应该勤洗手。在医院，许多地方都有细菌，很难洗掉，因此要更加小心。目前，美国医院在每个病房的门口都设有一个无水洗手液，里面液体含有酒精，有杀菌作用。他说，超级细菌对抗生素过敏，但是对某些物理、化学液体敏感，如酒精、肥皂等。

●去疫区旅游 应打预防针

江长川说，在美国，许多传染病已经消失。不过，许多华人满世界旅游，有的人去非洲。“非洲当地有许多传染病，因此他们出国前要打疫苗。”目前，非洲的传染病有疟疾、伤寒、黄热病等。不过，健保公司不报销打疫苗的费用，他认为就是自费也合算，因为传染上这些疾病很麻烦。

现在，肺结核又在中国大陆和东南亚国家出现了。这些地方的移民带来结核杆菌。例如，一名30多岁的印度裔病人，患病前去印度旅游，回来就感染肺结核病。他说，肺结核曾被认为是不治之症，原因就是结核杆菌的耐药性。后来，人们找出了对抗结核杆菌耐药性的办法，把肺结核控制住了。“人们以为结核病从此消失，其实不然。”

他说，对于肺结核，世界卫生组织（WHO）建议使用四种抗生素一起使用方案，因为结核杆菌容易耐药，如果对其中三种都耐药，那么第四种抗生素就可以发挥作用。现在，有的肺结核病人对四种药物都耐药。他们只能去医院，检查结核杆菌对对哪种抗生素敏感，然后选择细菌敏感的抗生素。

哥伦比亚大学医学中心终身教授韩翁亦苹主要研究宿主与病原体的相互作用，即细菌如何让人生病。她说：“我的实验室主要关注两个方面：一、细菌如何导致妊娠并发症，即早产、死胎等。二、细菌如何刺激胃肠道中的癌症。”她表示，超级细菌的主要特点是其耐抗生素，其感染可以发生在任何人身上。而预防超级细菌的关键是早期发现，这样可以遏制它们并防止它们感染更多的人。

她对读者的建议是，保持良好的个人卫生，可以防止生病。另外，应该了解整个国家的疫情，特别是在旅行前参考CDC指南。“这些看似简单，但是很关键。”

●后抗生素时代来临 可怕

中国访问学者赵旭说，耐药细菌的最直接的恶果就是对人类常用的抗菌药物都耐药，患者无药可救，如同生了绝症，最终只能面临死亡。例如，文献报道的泛耐药鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）感染病死率高达40-70%。另外耐药菌感染也会导致延长住院时间、增加医疗费用。如果目前不能控制耐药菌的爆发流行，人类很可能进入“后抗生素时代”，那将是非常可怕的。

他说，容易感染耐药菌的人群包括下列一些人：过去携带或感染过耐药菌、在耐药菌感染率高的医院或科室住院的病人、高龄患者、高危手术患者、免疫性疾病或免疫抑制剂使用患者、插管或侵入性操作患者、长期住院患者、使用广谱抗生素或长期使用抗生素患者、气管切开或应用呼吸机患者。免疫功能正常的人群一般不易感染耐药菌，但可能成为耐药菌的传播者，成为传播途径。

CDC报告了美国221例含特殊耐药基因的细菌，包括万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）、耳道假丝酵母菌（Candida auris）、碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）。这其中包括近年来引起关注的CRE，也有新近报导的耳道假丝酵母菌引起的突发流行，引起四位患者死亡。

他说，中国的细菌耐药性监测网（CHINET）显示，自2005年中国已经出现对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌，2016年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率已经达到18%。目前大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率也有1.3%，所以中国碳青霉烯类耐药肠杆菌的情况十分严重，也包括泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。不过，中国目前尚无万古霉素耐药金黄色葡萄球菌和耳道假丝酵母菌的报导，它们是美国的耐药菌。