贺晓燕
多动症是儿童成长期常见的认知及行为障碍。多动症是以好动，冲动，及注意力缺陷为主体症状群的神经/精神系统的综合症。对多动症的认知在过去几十年中一直是神经及精神领域专家们面临的挑战， 也是近年来最注重的儿童青少年精神心理研究课题之一。
 一位有名的德国儿童图书作者霍夫曼在1863年曾经这样描述过多动症： “菲尔，不要像小虫一样， 在桌上扭来扭去！“ 爸爸很严肃，不只一次这样对儿子说。 妈妈虽然没说话但皱着眉。 菲尔却不听话， 不管不顾我行我素； 在桌上椅子上一边扭来动去， 一边咯咯笑着闹着。 霍夫曼的描述还不包括注意力不集中的多动症类型。老师对注意力不集中的孩子经常这样说：“珍珍，你好像又在白日做梦了！从现在开始，把你的注意力集中到书上来！你昨天知道如何拼写的字，今天怎么全忘了？周围一点儿小动静就把你的注意力吸引了？你总是忘了丢了家庭作业；书本经常乱放找不到”。 以上描述的情形在学龄儿童中也有， 但此类情形在患有多动症的小孩却很普遍，严重并持久， 而且即刻呵斥和惩戒对孩子改变不大有效果。 多动症听起来似乎简单，而实际上很复杂，不仅影响到孩子的学习，而且涉及到社交活动，日常生活多方面功能的限制。
对父母和老师来讲，应如何认识多动症， 如何正确指导有多动症的孩子在学习和日常生活中逐渐改变这种情形？
首先需要认识多动症的三大主体症状群：多动； 冲动； 注意力缺陷
多动：常见的情形包括经常容易躁动不安，难以安静下来；不管场合手脚乱动，大声喧哗，无法保持安静；像带有发动机一样，不断奔跑攀爬，停不下来。 冲动：经常抢答问题，不经思考冲口而出，打断别人谈话，很难排队等位。 注意力缺陷：做功课或者做事情不仔细，容易引起因为粗心造成的错误；很难持续注意力，很难专心听讲，很难按照父母和老师的指令行事；不能有条理的安排及组织活动，厌恶或者避免做需要注意力的事情，经常丢三落四，忘性大；容易被不相关的事情转移注意力。
多动症不仅表现有以上三大症状群，从父母和老师的角度来观察， 有多动症的孩子有什么样的自我情绪调节及社会行为特征呢？
1. 极易冲动：冲动是指一个人知道自已的行为可能带来的负面结果，但仍然无法延缓其反应的行为特征。冲动特征是其他行为特征的主要促成和影响因素。其表现形式包括：说话冲口而出，做事冲动而行，言行不经思考，不计后果。造成极易冲动的主要原因是缺乏与年龄相符的自我控制力，很容易被需要说什么或者做什么的冲动而主导。从儿童到青少年，以及成年人，极易冲动是多动症的所有特征中最严重，最可能导致功能障碍，也是最难治疗的特征。极易冲动的后果：在儿童时期表现在等不及排队，玩游戏不按次序，经常中途改变游戏规则，不断讲话或抢先说话，影响和其他孩子的关系， 继而造成没人愿意一起玩； 经常做危险动作或冒险活动，容易造成危险或受伤。青春期容易引起抽烟，吸毒，酗酒，打架斗殴，出车祸，怀孕等严重后果。成年期容易出现婚姻破裂，轻易辞职，丢失工作，无计划乱花钱，重则打骂虐待孩子。
2. 注意力缺陷：很难将注意力集中在学习和作业方面；注意力不集中表现在提不起兴趣做不喜欢的，重复的，需要努力去做的事情，比如家庭作业，复习考试，读书做笔记等等。很难记住老师或父母说过的话，从而不断出错。结果就是不能按时完成指定的功课或者交给的任务。
3. 容易过分激动：儿童青少年期缺乏与年龄相符的情绪自我抑制，浮躁不安，遇事容易过分反应，表现过度情绪化，情绪从平静快速发展到过分激动，愤怒，争吵，甚至发展到极端， 情绪冲动。
4. 难以满足：有多动症的儿童由于缺乏自我控制，常常寻求即刻频繁的奖励，很难静下心来做完需要长时间努力才能完成的任务，喜欢取捷径，短期，快速达到目的，需要不断鼓励才能持续工作下去。一般奖励不容易改变他们的行为。由于这些行为，有多动症的儿童常常接到负面的反馈，造成他们难于坚持，难于有始有终的脾性，从而成为自己脾性的受害者。
5. 情绪控制点错位：由于冲动的脾性，有多动症的小孩在他们的成长期经常处于情绪起伏跌宕状态； 高兴时万分高兴， 不高兴时万分恼怒。 他们可能会意识到这样的情绪会使自己犯错， 但仍然容易情绪错位，不愿意接受或承认自己行为造成的错误，常常把批评指责投射到别人身上。长此以往，容易发展成反社会行为或反社会人格；也容易在不平衡的成功和失败的经历中形成忧郁症。
除了以上的行为特征，90%多动症的小孩经常有不同程度的学习障碍， 包括单科或多科学习能力缺陷，有效记忆力低下，忘记老师家长的要求；计算缓慢；语言描述能力差，很难迅速组织口头表达；听力及理解力有限，认知过程迟缓，反应慢，从而影响到思维条理紊乱，做事杂乱无序；细微动作协调差，写字难以辨认，写作表达能力差。
根据美国精神病诊断标准（DSM-V），多动症发病率在9.4%左右。 2016年， 4岁到17 岁的美国儿童中有61 万人被诊断有多动症（National Survey of Children Health 2003-2016）。 多动症诱发因素包括：基因遗传，神经介质，及环境因素。
1. 基因遗传：双生子研究表明多动症的遗传性在88%左右（psychological Medicine,2014 Jul;44(10)2223-2229）。 兄弟姐妹之间有多动症的可能性在53%左右；25.1%有多动症的小孩有多动症家族史（Birderman,J 1992, Further evidence for family-genetic risk factors in ADHD Archives of General Psychiatry 49, 728-738）。多项研究表明，多动症与基因遗传有关。
2. 神经介质：有研究表明，多巴胺，去甲肾上腺素，以及五羟色胺是与多动症有关的神经介质。
3. 环境因素： 房屋含铅量高，母亲怀孕期间喝酒，吸烟/吸毒，及患病，以及家庭社会经济地位低下等都与多动症发病率有关。
多动症并发症
多动症并发症包括：说话能力及语言障碍，学习无能；抵制违抗症，忧郁症，焦虑症，酗酒，吸烟，吸毒，反社会行为，反社会人格。
多动症的诊断
鉴于多动症症状的弥漫及多层面渗透性，以及其多方位发生性， 所以多动症的诊断需要全面完整，包括以下步骤： 完整的病史询问：包括儿童发育成长史，行为，与父母互动，家族史，家庭关系及功能 症状确认：确认主要症状群，鉴别与其他疾病相似的症状；比如视力听力缺陷，忧郁症，焦虑症，双向情感障碍, 高功能自闭症，学习无能 儿童行为及症状观察：面对面症状观察及询问交谈 学校业绩，行为，与老师/同学互动 问卷调查表：最有价值的是 CBCL (儿童行为问卷），其他还有 Conner 问卷等
多动症治疗
治疗不光是对小孩，还应该包括父母和学校老师的积极配合。治疗模式涉及对父母和小孩进行多动症的教育, 行为干预，学校教育的适当调节，社交行为/技巧训练，以及药物治疗。
• 有关多动症的认知和教育
父母和小孩都需要对多动症的病因病程，诊断和治疗，以及对小孩和父母的影响有所了解，从而减轻他们对多动症的疑虑，积极配合治疗。
• 提高父母对多动症的认知和对多动小孩的行为管理技巧
鼓励父母全面了解多动症 父母需懂得并区分小孩不想做和因为多动症做得不好的不同，从而采用不同的行为干预方案 训练父母如何告诉小孩他们需要小孩做什么：指令必须简短，明确；一个指令做一件事；多说“去做这个“， 少说 “别做这个“ 父母应该给小孩规定常规的行为后果，平衡正面行为的后果和负面的行为的后果；避免长时间使用明显单一的奖励 奖励和处罚应该及时，始终如一 制定在家里和学校一致的行为奖惩制度，并明确规定什么行为会让小孩获得或失去奖励 父母需了解什么情况会影响多动症的小孩。没必要把他们的问题个人化，也别把小孩置于容易使多动症状恶化的情况下。 多动症小孩的家庭容易经历更多的压力，父母婚姻不和谐以及情感破裂。父母对小孩多动及行为问题的不同反应是可能导致家庭破裂的潜在危险。父母应该了解并做出前瞻性应对计划。 父母需认识到他们和多动小孩的关系会紧张。他们应该多花时间和精力去平衡行为管理技巧和小孩的行为表现，尽可能多的参与小孩喜欢的有趣活动，提高家庭关系的和谐度。
• 学校教育及课堂行为干预
学校老师需要了解在课堂上多动小孩喜欢讲话，乱动，提问，争论，甚至扰乱课堂次序；不容易稳坐安静的听讲。多动小孩学习及行为研究表明以下措施有益于课堂管理： • 社交行为/技巧训练
社会交往功能缺陷是造成有多动症的小孩争吵，打闹，不合群，没有朋友的最大原因，也是行为干预和训练中最难纠正的。
社交能力包括形体的因素， 比如目光的对接，站座的姿态；社交应对的敏感性，比如分享玩具，一起玩游戏；社交互动的技能，比如开启话题并且持续话题。 一个孩子从小接受社交能力训练是成长中很重要的一环。长大后社交能力的强或弱在一定程度上决定了他或她将来在职场或人际关系领域里的成败。
社交行为及技巧训练是为实践所证实提高社交功能有效的方法。总的来讲，这类训练注重以下四个方面： 儿童社交行为和技巧训练主题
• 交流及表达
主动打招呼和说再见，对其他人表示友好； 主动提问/请求/邀请，能学到新东西，交到新朋友； 做一个好听众，不打断别人讲话，不随便转换话题； 讲话时。或听别人讲话时一定要看着对方； 虽然有时很难，讲真话才能赢得别人尊敬和信任； 讲尊敬友好的话，不讲脏话，难听的话； 讲有共同兴趣，有趣的话题，不让人难堪； 多称赞，少指责或批评；
• 相互配合
在认识和交流中交新朋友； 遵守游戏规则，不抢先，不扰乱秩序 对不愿意和自己玩的人，不勉强； 成为团队一员，集体合作，不闹个人主义； 如果输了，承认并接受，祝贺赢了的团队； 承认自己的不足和错误，学会说对不起； 有不同意见时，不必勉强别人同意； 生气时告诉别人，自己需要一个人静一静； 懂得分享自己的东西，别人也会愿意分享
• 懂得什么是情感/情绪
• 保持镇静
生气时控制情绪很重要； 告诫自己要冷静，耐心，深呼吸， 别着急； 用语言来表达自己的意见，不大叫，不争吵； 别人生气时，或骂脏话时，可以不理或走开； 遭受挫败或丧气时，保持冷静，数数到10； 当事情不像预期的那样，调整情绪，适应改变； 当得不到想要的，不灰心，不难过，继续努力；
• 礼仪举止 学会说“请，谢谢，对不起，不客气”； 见到新来的同学说：“很高兴认识你”； 邀请同学，朋友一起玩； 不能想到什么就说什么； 尽量不说伤人感情的话； 尽量不打断别人的话； 在动别人的东西前，先取得别人同意； 给别人和自己个人空间； 在需要排队时，遵守秩序；
• 药物干预及治疗
药物治疗是最主要，最有效的治疗。
• 降低症状
多动症的药物治疗需要在经过专科训练的医生的指导下进行。治疗过程中需按期随访并调整药物剂量。家长需要每天给小孩按时服药；如有问题需及时联系医生。
• 多动症的预后 精确诊断和积极治疗多动症，其预后是良好的。多数小孩能医生的指导下和家长的辅助下健康成长。
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发表于 2019-3-15 19:46:37
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