澎湃
7月28日是七月的最后一个周五，华盛顿有两大新闻：其一是共和党试图废除奥巴马医改法案，以失败告终。其二是白宫办公厅主任普利巴斯辞职。虽说前一件发生在国会，后一桩发生在白宫，二者之间却有相当的关联，道出美国体制之下党派斗争的无奈，也显示特朗普的施政前景难关重重。
去年11月9日大选结果开出后，站在讲台前的普利巴斯与特朗普弹冠相庆的快乐时刻。
普利巴斯是连接白宫和国会的纽带
去年的总统选举，特朗普原本不是共和党建制派想要的人选，却出人预料拿下提名。国会的共和党领袖垂头丧气，觉得大选不用玩了，共和党全国委员会主席普利巴斯却得硬着头皮陪特朗普玩下去。毕竟，全委会是选举机器，初选由它组织，筹款由它牵头，推出的候选人也理应由它协助。不管对特朗普多么不喜欢，普利巴斯于情于理都得为他帮忙。至于说帮到什么程度，又是另一回事。去年十月曝光特朗普讲下流话的录影带，选战进入最为困难的时期，共和党几乎无人出来替他说话，而据说普利巴斯私下给特朗普的建议也是请他考虑退选[1]。
大选结果又一次出人预料，特朗普竟然战胜希拉里，共和党建制派喜出望外，态度也随之大转弯。从2014年起参众两院都是共和党多数，可是国会的议案送到白宫却总是被奥巴马否决。2016年是共和党的幸运年，参众两院的多数都得以维持，特朗普又拿下白宫，共和党难得有一次全面施政的机会。
因此选后双方惺惺相惜，国会对特朗普很友好，特朗普也不计前嫌，请建制派人物入阁，普利巴斯更是当上白宫办公厅主任，位居行政当局的枢纽，负责白宫的日常运作，制定总统的日程安排，也负责总统与国会之间的协调。普利巴斯是建制派大员，在国会共和党领袖之中人脉丰厚，正好成为连结白宫与国会的纽带。上台后的特朗普雄心勃勃，要凭借共和党在国会的多数，打破华盛顿的党派僵持。双方合力推动的首要项目，是废除奥巴马医改法案。
差劲的美国医卫制度
在发达国家之中，美国的医疗卫生制度很特别。二战之后，一般西方国家将医卫当作国民应该享受的基本权利，有的以政府强力监管医卫与保险（例如法国、德国），有的干脆直接以税收支持医卫体系（例如英国、加拿大）。美国却高举自由经济的大旗，拒绝“社会主义”，将医卫交给市场，保险与医院都以盈利为目的，形成一套极不合理的制度。
从费用来说[2]，美国每年的医卫支出占GDP的比例高达17.2%，相比之下加拿大是10.4%，法国11.0%，英国只有9.7%。美国的医卫费用增速也比别人快，已成为严重的财政与经济负担。而花下这么多钱之后，美国的人均寿命，婴儿死亡率等等公共卫生指数在发达国家之中吊在尾部。最糟的是许多中下层民众买不起保险[3]，2010年无医保人员占总人口的20%（约六千万人），奥巴马医改实行之后到2016年也还有8.8%。从上世纪九十年代开始，政府有意改革医卫，却遇到巨大阻力：医卫是福利，加起来容易砍起来难；它涉及保险、医院、制药公司、医生护士，内中利益复杂。
2010年3月23日，奥巴马在民主党议员喜气洋洋的围观下，签署国会通过的医改法案。
2008年，民主党在大选中大获全胜，也是全面控制白宫与国会。看准机会的奥巴马，下大气力推动医改。他知道控制医卫成本会伤害既得利益，很难成功，只将精力放在一头：政府补贴低收入人士购买医保，扩大覆盖范围，所需经费则来自税收与规管的加强。医卫行业欢迎政府更多投入，受益的下层民众多半是民主党支持者，这样一来奥巴马至少赢得民主党议员的一致支持。共和党不难看出方案背后的政治算计，虽然很是不满，作为国会少数却无法阻拦。医改终于在2010年通过。
民主党为医改付出惨重代价
只顾一头的改革却引起社会分化。美国的中产人士大多从受雇公司获得医保，受影响不大。但是中产之中还有自由职业、小本生意人等等，需要自行购买医保。医改给下层的补贴他们得不到，保费快速上涨政府又不管，而为了扩大投保基数，医改还进一步规定不买保险者要受罚[4]。有人觉得医改照顾的是下层，牺牲的却是中产。更有人上纲上线，声称医保是个人选择，质疑政府违宪侵犯个人自由。那年夏天，民主党议员回到选区与选民会面的时候，总是碰到反对医改的人士举牌闹场喊口号，情绪激昂。
举牌抗议奥巴马医改的民众。
理论上说民主是少数服从多数，但是实际上往往受制于情绪激昂的少数。虽然美国有两党竞争，竞选口号很是空洞，民众对政治兴趣不大，也懒得出去投票。通常总统选举的投票率也就勉强过半，国会中期选举的投票率则难以达到40%。只要有几个百分点的选民被鼓动起来，倒向一方就足以决定胜负。2010年的中期选举正是如此，反对医改的民众算不上多数，却带着义愤填膺的情绪，踊跃投票惩罚民主党。年初医改通过，年底民主党就在选举中惨败，失去众议院的多数，华盛顿又回归党派对立的僵局。
奥巴马医改从此成为共和党的竞选招牌，每次选举都要高喊废除。2014年共和党又夺得参议院的多数。其后，参众两院都通过废除医改的议案，送到奥巴马的桌上，就是要让他否决一回，激起反医改人士的怨气。党派对立情绪激化之后，共和党处处与奥巴马为难，设下重重障碍。别说什么治国大策，就连政府最基本的职能，每年通过一本财政预算都要顶牛到政府关门甚至破产的边缘。奥巴马为医改付出沉重代价，八年任期只在前两年能做事，其后六年基本是空转。
共和党将政治当儿戏
今年共和党全面执政，终于有机会实现废除医改的许诺。特朗普与共和党建制派结盟，拿下这项政绩大有希望。没想到，推行医改难，废除医改也不容易。不少民众已经尝到有医保照顾的好处，废除医改之说马上引起他们的强烈不满。于是时光倒转，这一次轮到共和党议员回选区的时候，要面对支持医改民众的愤怒抗议。
废医改本身也是对医卫制度的大改变，从哪里下手，如何平衡各方利益，同样有许多棘手的难题。前些年共和党不必担心细节，反正议案送到白宫，奥巴马肯定会否决。这一次却断不能如此粗放，因为特朗普肯定会签署。可是细节讨论起来，共和党内各派之间根本谈不拢。想起民主党的前车之鉴，共和党议员心有余悸。五月初众议院吵成一团，最后只以四票的微弱多数通过，有二十位共和党众议员投下反对票[5]。七月份轮到参议院讨论，共和党高层拿不出像样的议案，最后推出一个先废掉再说的“精简方案”，结果以一票之差败北。喊了七年废医改，共和党原来是喊着玩的。
这就是美国政治的无奈现实。以医改来说，美国不是没有经济资源、技术设施、统计数据，也不是没有管理人才，却就是无法通过一个切实可行的方案。国计民生抵不住党派斗争，国会与白宫不对板，共和党与民主党针锋相对，同一政党内部也难以妥协。政客只顾自己的政治利益，口水满天飞。二十多年下来两党数次轮替，都是一个样，闹到最后不知道出路在哪里，也不知道谁该为此负责。去年大选时不少人将选票投给特朗普，正是出于对两党建制派的无奈与反感。
陷在政治泥潭里的特朗普
新总统的头半年本是推动新政的最佳时期，总统挟着胜选的余威，对本党议员更有说服力。只是废医改第一鼓就没有敲响，许多共和党议员显然对特朗普不买账。废医改是党内多年的共同诉求，就已经这么难缠。以后审预算，改税制，议员们各有各的盘算，更不会把特朗普放在眼中。
在风雨中辞职走人的白宫办公厅主任普利巴斯。
普利巴斯原本是特朗普与共和党建制派结盟的纽带，结盟没有起到预期效果，纽带显然效用不大。过去几个月有许多关于他位置难保的传言，有的说他与总统关系不够铁，有的说白宫内部山头太多，有的说他的管理风格不够强势。但是他的辞职在参议院投票后的当天宣布，显示的是总统对共和党建制派的失望。特朗普有几分生意人的风格，拿不出结果你就给我走人。
只是，政治不同于生意。生意场上合不来可以另找伙伴，不赚钱的生意可以不做。政坛上合不来，却无法拉倒走人。进入秋季国会开始审预算，又得找共和党议员帮忙。国会正在调查所谓“通俄门”，松紧也掌握在共和党议员手中。就连医改都无法就此拉倒。奥巴马的医改还要政府往里贴钱，肯定又会引起争议。如果不贴钱导致其瘫痪，为此负责任的不会是奥巴马，而是特朗普与掌握国会多数的共和党。常有人说华盛顿是泥潭，特朗普上台时还号称要清污。不过，他很快就要体会到身陷泥潭难以自拨是什么感觉。
（作者系香港中文大学教授，本文只代表作者个人观点）
参考资料：
[1] P. Baker and M. Haberman, “Reince Priebus Is Ousted Amid Stormy Days for White House”, The New York Times, July 28, 2017.
[2] OECD Health Statistics 2017
[3] M.E. Martinez et al, “Health Insurance Coverage: Estimates From the National Health Interview Survey, January–September 2016”, National Center for Health Statistics.
[4] T. Luhby, “Is Obamacare really affordable? Not for the middle class”, CNN Money, Nov. 4, 2016.
[5] T. Golshan, “It’s official: House Republicans passed a bill to repeal and replace Obamacare”, Vox, May 4, 2017.
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发表于 2017-8-3 18:56:07